2017年5月7日,湖南省株洲市攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊(简称非法冶炼小作坊)违法排放一氧化碳等有毒有害气体,引发重大中毒窒息事故,造成相邻吉林桥矿业有限责任公司(简称吉林桥煤矿)18人死亡、4人重伤、33人轻伤,直接经济损失2056.6万元。

　　依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)等有关法律法规,经湖南省人民政府批准,5月10日成立了省政府株洲市攸县“5·7”重大中毒窒息事故调查组(以下简称事故调查组)。由湖南煤矿安全监察局牵头,省安监局、省监察厅、省环境保护厅、省商务厅、省公安厅、省国土资源厅、省总工会、省煤炭管理局和株洲市人民政府以及湖南煤矿安全监察局湘潭监察分局派人参加,并邀请湖南省人民检察院派员参加。同时聘请了湖南煤矿安全监察局安全技术中心、湖南省环境监测中心站、湖南省环境保护科学研究院进行技术鉴定。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,查明了事故报告情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。

　　一、事故单位基本情况

　　(一)非法冶炼小作坊概况

　　非法冶炼小作坊位于攸县黄丰桥镇中洲村关闭的原石等下煤矿工业广场内,主井口附近。没有办理相关证照,没有名称。经株洲市公安部门成立的攸县“5·7”专案组查明,非法冶炼小作坊由一个专门利用废弃电子垃圾非法提炼贵重金属的团伙组成,涉案人员23人,现已抓获犯罪嫌疑人20人,其中犯罪嫌疑人刘裕平等19人因涉嫌危险方法危害公共安全罪被逮捕 、1人构罪不捕,另3人刑拘在逃。犯罪嫌疑人陈壮毫、陈利忠负责联系货源、提供技术、员工和销售商。犯罪嫌疑人周朝兵为首负责废弃电子垃圾供货及销售。犯罪嫌疑人吴宗锡为首负责提供专业的技术人员。该团伙先后在广东、福建、江西、湖南等地流窜作案。犯罪嫌疑人刘裕平、陈建红为代表的湖南攸县本地股东负责联系该团伙在黄丰桥镇为非法“废弃电子垃圾提炼贵重金属”提供生产藏匿地点和部分资金,共同建成非法冶炼小作坊。

　　1.股东情况。现有股东9人,其中冶炼小作坊股东7人(湖南攸县2人:刘裕平、陈建红;江西5人:彭文林、彭礼峰、彭勇、周根云、林立军),供货销售方股东广东2人(陈利东、陈壮豪)。总股本金63万元。另有销售人员4人(汪广辉、蔡汉刚、徐桂超、周朝兵)。

　　2.建设情况。非法冶炼小作坊于2017年3月7日开始建设,计划新建两套冶炼炉系统,用于从废电线、废电缆、废旧电路板等废弃电子垃圾中提炼含铜等金属的冶炼系统。2017年4月30日建成了一套冶炼系统,包括冶炼炉、鼓风机、炉膛循环冷却水系统(循环水箱、水泵及水管)、烟气收尘室、烟气排放通道(简称烟道)、烟道上方冷却水槽。另一套冶炼系统正在建设,冶炼炉主体尚未完成安装。冶炼小作坊已建成的冶炼炉系统,处理废弃电子垃圾的能力约为每小时2t。

　　3.生产工艺。非法冶炼小作坊加工的原材料为废电线、废电缆、废旧电路板等废弃电子垃圾,按一定比例加入所需辅料,从冶炼炉加料口进入冶炼炉内冶炼。通过冶炼炉下部的风管,利用鼓风机(功率:15kW,转速:2900r/min,流量:2375∽3799m 3/h,型号:9-19 NO 5.6A,厂家:上海兴应机电有限公司)将空气吹入冶炼炉内,使熔池处于强烈的搅拌状态,形成良好的传热、传质条件,使炉料很快熔化,生成含铜金属锍和炉渣。含铜金属锍由放锍口(出铜口)放出铸锭,炉渣从出渣口放出,有毒有害烟尘排放到上部烟道(长52m、宽1.3 m、高2.4m)。含有金属组分的烟尘经过烟道上方盛水铁槽冷却后,部分落入烟气收尘室(出灰口)。而废电线、废电缆的绝缘材料、废旧电路板的基板等物料使用了大量的塑料、橡胶、树脂、多氯联苯、卤化物阻燃剂等有机物,混合燃烧将产生大量的一氧化碳、二噁英等有毒有害烟气,这些烟气则沿着烟道进入关闭的原石等下煤矿。

　　4.生产设备

　　冶炼系统由冶炼炉等设备组成,系统结构如下图所示:

　　5.材料情况。原材料有废旧电线、电缆、电路板等废弃电子垃圾。燃料为化工煤(压实焦炭)。辅料(熔剂)由原料供应商提供的水泥球。辅料作为冶炼过程中的造渣材料,用于分离铁、镍等金属,提高含铜金属锭的纯度。

　　6.产品情况。生产产品为含铜等金属锭,副产品为炉渣。

　　7.经营模式。非法冶炼小作坊主要为来料加工。由广东陈壮毫、陈利忠联系材料供应商提供原材料,利用冶炼炉进行煅烧加工,提取铜、金等金属。原材料加工费每吨800元(包括:设备维护费、化工煤、电费、员工工资、管理人员工资等),由材料供应商支付给陈壮毫、陈利忠。非法冶炼小作坊所得利润约每吨200元,由股东刘裕平、陈建红、彭文林、彭礼锋、彭勇、周根云、林利军7人占所得利润的50%,广东老板陈壮毫、陈利忠2人占所得利润的50%。

　　8.供电情况。2017年3月20日,刘裕平利用原攸县龙丰煤业有限公司(法人:洪国富)的户头,伪造委托书和公章,以加工煤矸石(送水泥厂做燃料)的名义,向攸县供电公司客户中心申请供电,地址选在被关闭的原石等下煤矿工业广场内,主井口附近。2017年3月21日,攸县供电公司营销部业务负责人龙智毅现场勘查时,有一台变压器(100 kW)安装在非法冶炼小作坊变电室屋顶上,架空线已至配电房高压电杆,要求刘裕平请有资质的单位编制用电设计方案并按设计施工。2017年4月19日,刘裕平向攸县供电公司提供了补充资料。2017年4月28日验收并开始供电。

　　9.冶炼过程。根据原材料供应方提供的废电线、废电缆、废旧电路板等废弃电子垃圾中各类物料比例的不同,以及所需提炼金属成分的不同,在冶炼加工过程中还需加入一定量辅料,如石英石、石灰石等冶炼熔剂作为加工造渣剂,这些辅料由原材料供应方提前制作成水泥球、水泥块状,与所需冶炼加工的废弃电子垃圾一起按一定的比例配好后,运送至冶炼小作坊。

　　废弃电子垃圾用货车运送到冶炼加工现场后,工人立即将已提前按物料配比包装好的原材料包(每包约15-25kg)卸料至投料斗车上,便直接从冶炼炉顶部的进料口投进已提前升温好的冶炼炉内进行加工。在冶炼加工过程中每隔约30分钟加入燃料化工煤,每次加入约75kg,以保持冶炼炉的加工温度。

　　在冶炼过程中,鼓风机始终向冶炼炉内持续鼓入空气,以保持炉膛温度达到1250-1350℃。废电线、废电缆的绝缘材料、废旧电路板的基板等物料中含有大量的塑料、橡胶、树脂、多氯联苯、卤化物阻燃剂等有机物在冶炼炉内混合燃烧,发生裂解、碳化等化学反应,生成的焦油、碳黑随烟尘带入烟道并在烟道内部分沉降,伴随着产生大量的有毒有害气体。

　　在冶炼炉旁负责拉渣、出铜的工人从观察孔观察炉内的渣量和铜锍量,达到一定量时,工人分别从出渣口和出铜口排出废渣和产品铜锍。冶炼废渣就近堆放,冶炼铜锍则使用模具浇铸成粗铜块(每块约40kg),冷却后直接装车运走。

　　10.试产情况。2017年5月2日23点30分,刘裕平等人使用干柴和柴油在冶炼炉内点火,测试冶炼烟气能否从原石等下煤矿主井进入到废弃巷道。结果烟气从主井口排出,测试未成功。

　　5月3日下午,彭文林从江西运来一台风机(功率30 kW),安装在原石等下煤矿风井口。18时许,开始试生产,不到1小时,发现冶炼废气从风井口抽出后,周边植物被严重污染,非法冶炼小作坊的工人感到身体不适,立即停工处理。

　　5月4日,彭文林从江西运来一台4 kW的鼓风机,安装在主井平硐进去225m位置。15时至16时再次组织试生产,发现烟气从主井口往外涌出,4 kW风机被烧坏,又停止作业。5月5日停工一天。

　　2017年5月6日上午,彭文林和刘裕平在刘茂松二手设备店购买了一台11 kW的旧风机,安装在原石等下煤矿风井内24m处,往废弃巷道压风。17时30分,试生产成功,有毒有害烟气压入原石等下煤矿废弃巷道。

　　(二)石等下煤矿(已关闭)概况

　　石等下煤矿位于攸县黄丰桥镇(合并前属柏市镇管辖)中洲村境内,由原石等下煤矿和原滴水龙煤矿资源整合而成,属个人独资企业,始建于1992年,生产能力1万t/a,2008年进行资源整合,2009年进行技术改造,生产能力6万t/a。2011年9月刘裕平收购了全部股份。2013-2014年原石等下煤矿进入吉林桥煤矿矿界范围内越界开采,井下+170m水平(1处)、+134m水平(2处)共两个水平3处地点与吉林桥煤矿贯通,其中:

　　1.原石等下煤矿+134m水平与吉林桥煤矿东翼五暗斜(+153m)巷道贯通,贯通点距原石等下煤矿风井约1200m。

　　2.原石等下煤矿+134m水平越界到吉林桥煤矿B区东一石门(+151m),以采空区的形式贯通东一石门9煤作业点,贯通点距原石等下煤矿风井距离约1600m。

　　3.原石等下煤矿+170m水平采空区与吉林桥煤矿E区+200m水平北大巷贯通,贯通点距原石等下煤矿风井约1000m。

　　攸县国土资源局分别于2013年6月、2014年4月18日两次对原石等下煤矿进行执法检查时,发现了以上三处越界开采地点,及时立案查处,累计罚款7.1万元,责令退回原界,打好密闭。

　　2014年12月12日,攸县人民政府在攸县新闻网和电视台发布了煤矿关闭公告,并组织实施了关闭。但风井、主井未严格按标准封闭填实。2014年12月18日,攸县人民政府组织相关部门对石等下煤矿关闭退出情况进行了验收,验收结果为合格。

　　(三)吉林桥煤矿情况

　　吉林桥煤矿位于攸县黄丰桥镇吉林桥村境内。原为国营吉林桥煤矿,始建于1974年6月。2003年6月改制后组建股份制民营企业。2013年通过资源整合、扩能改造、验收合格,生产能力提升为21万t/a。从业人员约200人。2014年7月-2016年6月因股东矛盾纠纷和煤炭市场疲软等因素被迫停工停产。2015年3月,经省国土资源厅批准,重新核定了矿井范围和开采深度,核算了新矿区范围储量,矿区面积3.9626km2,开采深度由+500m至-200m,矿区资源储量300万t。

　　1.开拓情况。矿井采用斜井开拓,现有主斜井、行人出水井、东风井、西风井共4个井口。一级提升,分两个水平开采。一水平为+250m水平,二水平为+150m水平。+250m水平为上山开采,+150m水平根据不同的煤层赋存条件采用上下山开采。主要煤层有6层,分别为5、6、7、9、11、13煤,平均厚度分别为0.64m、0.60m、0.78m、0.85m、0.41 m 、0.75m,为薄煤层。倾角在200～650之间,平均300。

　　2.通风情况。矿井采用分区式通风方式,机械抽出式通风方法。东风井安装了2台FBCZNO15/45 kW轴流式主要通风机,西风井安装了2台FBCZNO14/30 kW轴流式主要通风机,总进风量约2082m3/min;总回风量2175m3/min。矿井瓦斯相对涌出量为7.2m3/t,CO2为6.32m3/t,属低瓦斯矿井,煤尘无爆炸危险性,煤层不易自燃。矿井装备了安全监控、人员位置监测、紧急避险、压风自救、供水施救和通信联络等安全避险六大系统。配备标识卡88个。

　　3.生产情况。吉林桥煤矿证照齐全,合法有效,已通过攸县人民政府及相关部门节后复产验收。4月26-27日湖南煤矿安全监察局对该矿进行了安全体检,发现87条隐患和违法行为,其中重大隐患9条。4月27日下达了现场检查笔录和现场处理决定书,责令立即停止井下一切采掘作业,晚上20时30分,在黄丰桥镇天鹅宾馆召开了由攸县煤矿安全监管部门代表、煤矿主要股东、矿长、安全管理人员参加的体检情况通报会,责令立即停止井下一切采掘作业。同时针对9条重大隐患和违法行为,由湘潭监察分局立案查处。4月28日,矿长尹进组织召开会议,董事长、总经理、矿领导、安全员、区队长参加了会议,决定放假3天,未布置具体工作。5月1日尹进又组织生产、安全、通风、防治水、技术副矿长、部分安全员、区队长开会,决定从5月1日起边整改隐患边进行生产,安排5个区5个队作业,其中A区(一队)在+150m水平南翼区域3个地点作业;B区(二队)在南二石门及+150m北大巷东一、东二石门区域、东一石门+102m水平区域、西二石门区域共7个地点作业;C区(三队)在+150m南大巷九石门共6个地点作业;D区(四队)在+150m南翼,+125m、+135m区域共3个地点作业;E区(五队)在排水井+250m至+200m区域共4个地点作业。5月1日至7日,违规出煤348.6t。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　(一)事故发生经过

　　1.非法冶炼小作坊生产过程(有毒有害气体产生过程)。

　　5月6日,非法冶炼小作坊向原石等下煤矿井下排烟试产成功后,于17时30分开始生产,至5月7日凌晨1时,共加工废弃电子垃圾约18t,投入化工煤约1050kg,提炼出含铜金属锭约150块,约6000kg。凌晨2时30分停工,并在冶炼炉内投入化工煤(约100kg)以保温留火。所产生的一氧化碳等有毒有害气体通过排烟通道进入原石等下煤矿井下废弃井巷内。经两矿原贯通巷道和采空区流到吉林桥煤矿+200m北大巷→四暗斜井→+250m水平E区作业点和+150m水平B区作业地点。经计算,直接排入吉林桥煤矿井下有毒有害混合气体总量7.2万m3,其中一氧化碳总量达1960kg∽2940kg,约1600∽2350 m3。

　　2.吉林桥煤矿中毒窒息事故过程。2017年5月7日早班,吉林桥煤矿生产副矿长邓益学下井带班,共171人下井作业。其中:其中:A区一队16人在+150m水平南翼区域作业。B区二队39人在8个地点作业,其中:南二石门11人、东一石门+102m北煤巷、北岩巷两个作业点共7人、东一石门7煤南、北巷两个作业点共7人、西二石门西煤巷(1)、(2)两个作业点共6人、东二石门维修3人、安全员1人、绞车司机、推斗工2人,电机车司机1人、电钳工1人。C区三队33人在+150m南大巷九石门区域作业。D区四队28人在+150m水平南翼+125m、+135m区域作业。E区五队51人在排水井+250m至+200m水平南段、东段和北段作业。矿管理人员4人。5月7日6时,作业人员陆续下井。8时18分,E区+250m水平当班班长兼电机车司机曹建国到E区北段发现有人呕吐,立即将人扶到矿车里,运送至主斜井+250m甩道车场侧休息。B区+150m北大巷东一石门7煤南作业人员文卫生、陈正云、董文桥、王爱忠4人6时30分下井。9时左右,安监员谢佑宗跑到东一石门7煤南作业点说:“对面的7煤北作业点闭气了,快去救人”。文卫生等4人立即跑到7煤北作业点,发现2人倒在地下,立即进行人工呼吸但没有反应。这时安监员谢佑宗(重伤)突然晕倒在地,文卫生、陈正云、董文桥、王爱忠4人把谢佑宗抬到+150m北大巷,发现电工叶兴珠也出现同样的症状倒在+150m北大巷,于是他们先把安监员谢佑宗抬到有新鲜风流的北大巷,再返回来抢救电工,正在抬电工叶兴珠(死亡)时,王爱忠(死亡)、董文桥(轻伤)突然晕倒,文卫生(轻伤)随即匍匐前行一段距离后也昏迷了。

　　(二)应急处置情况

　　2017年5月7日9时30分,调度室值班员李武接到井下电话汇报:“E区+250m水平有6人身体不舒服,脚没劲,不能走”,李武要求用矿车将他们运出地面。9时40分,E区6名病人升井。正在井口检查工作的矿长尹进立即安排当班地面值班矿领导贺志昂和李武护送病人到黄丰桥镇医院诊治。

　　9时50分,在调度室的仓库管理员谭笑兰又接到井下电话:“B区+150m北大巷有2个人发痧 了,他一个人背不起,要人去帮忙”,随即挂断了电话。谭笑兰立即告诉替班调度员胡贺成,胡贺成立即向矿长尹进、B区队长尹正要报告,尹正要随即下井。

　　矿长尹进马上电话通知在井下的A区队长尹浩明、C区队长向光明,要求他们组织人员去+150m北大巷抢救人员,随即下井。尹进于10时10分在架空人车上部车场遇见机电副矿长颜飞跃,也一同前往+150m北大巷。

　　10时许,尹正要到达+150m水平北大巷东一石门,发现6名职工倒在大巷水中,他将每个人搬正身体后感觉四肢无力,但头脑还清醒,就拼命往外爬,到+150m南大巷口遇见前来救援的矿长尹进、生产副矿长邓益学、机电副矿长颜飞跃、A区队长尹浩明、C区队长向光明等管理人员和A区、C区作业人员等29人。抢救人员佩戴自救器,进入+150m大巷抢救遇险人员。

　　经清点,当班下井171人,其中26人被困,145人安全撤出。在安全撤出的145人中,尹进组织29人(A区2人、B区11人、C区3人、D区2人、E区1人,矿领导及其他人员10人)开展自救。

　　通过吉林桥煤矿自救,共救出遇难人员3人、遇险人员30人(含自救人员)。11时30分,吉林桥煤矿才意识到井下发生中毒窒息事故了,立即召请株洲市(攸县)矿山救护队救援。

　　11时42分,株洲市矿山救护队接到吉林桥煤矿救援电话报告,并于12时5分到达吉林桥煤矿下井侦查。

　　事故发生后,国务院副总理马凯、国务委员王勇,国家安全监管总局副局长付建华、副局长兼国家煤矿安监局局长黄玉治,省委书记杜家毫、省长许达哲相继作出重要批示,要求全力搜救失踪人员,救治受伤职工,查明事故原因、依法严肃处理。中央第六环保督察组组长吴新雄、副组长刘华紧急赶到事故现场了解情况。国家环境保护部派出应急工作人员和技术专家组赶到事故现场,指导事故调查处置工作。国家煤矿安监局副局长桂来保率工作组,省长许达哲率副省长杨光荣以及相关部门领导赶赴事故现场指导抢险救援和事故处置。湖南煤矿安全监察局、省安监局、省煤炭管理局、省环境保护厅立即派员赶到事故现场,指导救援工作。株洲市、攸县人民政府成立了现场应急处置指挥部,迅速调集株洲市(攸县)矿山救护队、长沙矿山救援基地、邵阳矿山救援基地、白沙矿山救援基地、衡阳矿山救护队、江西萍乡矿山救护队等6支专业矿山救援队参与事故救援。至5月8日4时50分,6支救护队经过16小时50分奋力抢救,救出遇险人员7人、遇难人员15人(矿自救人员6人、井下作业人员9人)。

　　通过吉林桥煤矿自救和救护队员救援,共救出遇险人员37人(矿自救人员23人、井下作业人员14人))、遇难人员18人(矿自救人员6人、井下作业人员12人),至此事故抢救工作结束。

　　(三)事故报告情况

　　2017年5月7日11时30分,吉林桥煤矿仓库保管员谭笑兰向在外出差的总经理张恒,董事长贺桥良汇报了事故情况。张恒接到电话后,意识到可能是中毒窒息事故,马上告诉董事长贺桥良,同时打电话给攸县煤炭产业服务中心黄丰桥工作站站长(救护队队长)刘喜华,请求救援,并立即返回吉林桥煤矿组织救援。

　　12时30分,贺桥良向攸县副县长王卓文、县安全生产监督管理局、黄丰桥镇政府及其派出所、司法所报告事故情况。王卓文接到报告后,立即率攸县安全生产监督管理局、煤炭产业服务中心、消防大队和黄丰桥镇政府赶赴事故现场成立了抢救指挥部,组织救援。

　　14时30分,在株洲市参加会议的攸县县长苏涛赶到黄丰桥医院了解抢救情况,并迅速到达吉林桥煤矿,组织指挥事故抢救。随后,株洲市副市长何朝晖、攸县县委书记谭润洪赶到现场,组织指挥事故救援。

　　吉林桥煤矿矿长尹进在9时30分接到井下E区人员“闭气”情况后,没有引起警觉,没有查清原因,没有意识到发生了事故,没有及时向政府及相关部门报告。直至12时30分,董事长贺桥良才向政府及相关部门报告。

　　(四)善后处理情况

　　攸县人民政府与黄丰桥镇、村两级干部一起组成善后处理组,认真做好遇难矿工家属安抚及善后处理工作。18名遇难者家属全部签订了赔偿协议。37名受伤人员,特别是4名重伤人员按照一人一个专家组、一人一个保障措施、一人一个医疗方案的模式,都得到有效医治,康复较好,矿区稳定。

　　三、事故原因和性质

　　(一)直接原因

　　攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊违法打开原石等下煤矿主井密闭,并在原石等下煤矿风井内安装局部通风机,将非法冶炼生产过程中产生的一氧化碳等有毒有害气体违法压入原石等下煤矿废弃井巷内;有毒有害气体通过与吉林桥煤矿原贯通巷道和采空区涌入吉林桥煤矿井下作业场所,造成吉林桥煤矿作业人员中毒伤亡。

　　(二)间接原因

　　1.中洲村非法冶炼小作坊非法生产。

　　(1)违反《安全生产法》相关规定。未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度;未配备专职或者兼职安全生产管理人员;主要负责人不具备冶炼生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力;未按照国家有关规定进行安全评价;未编制并审批安全设施设计;对重大危险源未登记建档,未进行定期检测、评估、监控,未告诉相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。

　　(2)违反《废弃电器电子回收处理管理条例》(国务院令第551号)规定。未申办营业执照,未取得废弃电器电子产品处理资格,伪造委托书及公章,获得用电审批,非法从事废弃电子垃圾提炼活动。

　　(3)违反《中华人民共和国环境保护法》规定。非法处置废弃电子垃圾18t,通过渗井等逃避环保监管的方式,违法排放一氧化碳等有毒有害气体。

　　(4)违反《国家明令淘汰的“落后生产工艺装备、落后产品”目录(2011年本)》(国家发展改革委令2011年第9号)规定。采取以焦炭为燃料的金属冶炼炉,通过直接焚烧废弃电子垃圾提炼铜等贵重金属的淘汰工艺及设备,无任何环保措施。

　　2.吉林桥煤矿存在违规行为。

　　(1)违规生产。没有落实煤矿安全监察机构下达的停止井下一切采掘作业监察指令,边整改隐患边违规组织生产。5月7日事故当班下井171人,分5个区作业。5月1日至7日违规生产煤炭348.6t。

　　(2)应急处置不力。矿长得知井下“闭气”等情况后,没有引起高度警觉,没有认真分析原因,也没有及时向地方政府和有关部门报告,凭经验组织自救,造成6名救援人员遇难、23名救援人员受伤,其中矿长也在救援中死亡。同时部分下井作业人员未随身携带自救器,职工安全自保意识低,自救能力差。

　　(3)隐患排查不到位。对关闭的原石等下煤矿越界进入矿界,形成采空区和联通巷道未查清、未分析填绘,对其危害性估计不足,未采取有效防范措施。同时矿井通风系统不稳定、不可靠,存在不合理的串联通风,B区东一石门7煤北作业点局部通风机安装位置不正确,吸入矿井采空区乏风,造成涌入的一氧化碳等有毒有害气体波及区域扩大。

　　3.攸县供电分公司违规向非法冶炼小作坊供电。

　　(1)审核把关不严。对非法冶炼小作坊新增用电用户报装申请资料中无项目批准文件、土地租赁协议无效、申请供电地址(关闭的原石等下煤矿)等内容未认真审核,未及时发现并责令纠正,也没有查验申请单位法人代表身份证原件。

　　(2)现场勘察、验收不规范。没有按照公司规定由客户服务中心、属地供电所和施工单位三个部门联合验收,仅由客户服务中心一个部门单独完成验收,且验收人员不具备全面履职能力,到被关闭的原石等下煤矿井口现场勘查、验收时,发现现场设备与申请用途、地址不符等,仍然通过了勘查与验收并开始送电至被关闭的原石等下煤矿。

　　4.中洲村支部、村委会未及时发现并报告非法冶炼小作坊非法建设和违法生产。

　　在村支“两委”3-4月换届选举期间,未安排人员巡查,没有及时发现和报告江西、贵州等外地人员在村内活动情况和非法冶炼小作坊在辖区内非法建设、违法生产行为。

　　5.黄丰桥镇党委、政府属地监管不到位,镇相关部门履职不到位。

　　(1)环境保护监管不到位。黄丰桥镇党委、镇政府未按照攸县环境保护委员会《对已关闭停产矿山、冶炼和化工企业开展环境隐患排查整治工作方案》的要求,在规定时间内对辖区开展“地毯式”排查摸底工作,未能及时发现并打击取缔非法冶炼小作坊非法建设和违法生产行为。

　　(2)“打非治违”不力。镇产业办负责打击非法生产职能,镇党委、镇政府领导分工时,名义上由一名副镇长分管产业工作,但实际上是由纪委书记分管,且无“打非治违”方案,打击非法生产不力;对关闭矿井巡查不全面,未对关闭的原石等下煤矿井口密闭进行巡查,以致其井口密闭打开、非法冶炼小作坊建设两个月未被发现;镇安监站在安全体检后未及时派员到岗履职,监督吉林桥煤矿停止井下作业,未及时发现和制止吉林桥煤矿违规组织生产的问题。

　　(3)镇党委、政府领导班子成员分工不合理。镇党委违反纪委书记不得分管纪检监察工作以外的其他业务的规定,安排纪委书记实际分管产业工作。

　　6.攸县环境保护局监管不到位。

　　(1)对黄丰桥镇环保工作监督检查不力。没有及时督促镇政府严格落实《攸县环境保护网格化监管实施方案》和《攸县污染源清查、管控与治理实施方案》的要求,采取有效措施整改不重视环境保护工作等问题。

　　(2)贯彻落实省环境保护厅《关于组织对已关闭停产矿山、冶炼和化工企业开展环境隐患排查整治工作的通知》 (简称省环保厅142 号文件)不力。虽然制订了工作方案,但没有采取有效措施加强巡查和执法监督工作。未按照省环保厅文件要求,督促黄丰桥镇政府和县相关部门开展“地毯式”的排查,也未安排督促检查活动,没有监督相关部门履行工作方案中规定的职责,开展检查。

　　7.攸县煤炭产业服务中心监管有漏洞。

　　(1)日常安全监管有漏洞。攸县煤炭产业服务中心聘任吉林桥煤矿安全副矿长担任驻矿安监员,每月发放补助600元,存在自己监督自己的问题。

　　(2)未落实驻矿盯守制度。吉林桥煤矿安全体检后,未及时安排驻矿盯守人员到岗履职,未及时发现吉林桥煤矿违规组织生产问题。

　　8.攸县安全生产监督管理局对全县安全生产综合监督管理不力。对中洲村非法冶炼小作坊非法生产违法排放有毒有害气体和吉林桥煤矿违规组织生产失察。

　　9.攸县经济科技信息化局履职不到位。未开展电力行政执法,未主动巡查和打击非法用电、供电行为;对攸县供电公司违规向非法冶炼小作坊供电行为未能及时发现和开展电力行政执法工作,未及时制止违规供电行为。

　　10.攸县县委、县政府履职不到位。未认真落实安全生产“党政同责、一岗双责”的要求,对安全生产工作重视程度不够,未有效督促相关部门依法履行环保、安全生产监督管理职责,对环保、煤炭产业服务中心不依法履职和全县环境保护、安全生产工作中存在的问题失察。

　　(三)事故性质

　　经调查认定,这起事故是由于株洲市攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊非法生产违法排放有毒有害气体所造成的生产安全责任事故。

　　(四)事故类别

　　这起事故是由于非法冶炼小作坊违法排放有毒有害气体造成的,主要责任单位为非法冶炼小作坊,不属于吉林桥煤矿生产过程中导致的事故。因此这起事故不属煤矿事故,应纳入“其他行业”生产安全事故统计。

　　四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　(一)公安机关刑事拘留人员

　　1.刘裕平,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊攸县股东。伙同他人非法组织冶炼小作坊建设和生产,并为其提供场地,收取租金;在明知原石等下煤矿已关闭,且井下因越界开采多处与吉林桥煤矿相贯通的情况下,仍打开原石等下煤矿井口密闭,向井下排放有毒有害气体,导致吉林桥煤矿人员重大伤亡。对事故的发生负有直接责任。以涉嫌危险方法危害公共安全罪,于2017年5月8日被攸县公安局立案侦查,现已被逮捕。

　　2.陈建红,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊攸县股东。伙同他人非法组织冶炼小作坊建设和生产;明知非法冶炼小作坊所排烟气为有毒有害气体,仍采取渗井方法将烟气排放原石等下煤矿,导致吉林桥煤矿人员重大伤亡。对事故的发生负有直接责任。于2017年5月8日被攸县公安局刑事拘留,现已被逮捕。

　　3.彭礼峰,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊江西籍股东。于2017年5月8日被攸县公安局刑事拘留,现已被逮捕。

　　4.周根云,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊江西籍股东。于2017年5月8日被攸县公安局刑事拘留,现已被逮捕。

　　5.彭勇,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊江西籍股东。于2017年5月8日被攸县公安局刑事拘留,现已被逮捕。

　　6.林利军,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊江西籍股东。于2017年5月8日被攸县公安局刑事拘留,现已被逮捕。

　　7.陈利忠,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊广东籍股东,同时是该冶炼小作坊供货、销售、技术及员工的联系人。现刑拘在逃。

　　8.彭文林,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊江西籍股东,非法冶炼小作坊发现者和组织者。现刑拘在逃。

　　9.陈壮毫,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊广东籍股东,同时是该冶炼小作坊供货、销售、技术及员工的联系人。现刑拘在逃。

　　10.汪广辉,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊销售渠道押货人员。于2017年5月9日被攸县公安局刑事拘留,现已被逮捕。

　　11.蔡汉刚,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊销售渠道押货人员。于2017年5月9日被攸县公安局刑事拘留,现已被逮捕。

　　12.徐文超,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊销售渠道司机。于2017年5月17日被攸县公安局刑事拘留,现已被逮捕。

　　13.徐桂超,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊销售渠道司机。于2017年5月9日被攸县公安局刑事拘留,现已被逮捕。

　　14.刘明星,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊销售渠道司机。于2017年5月17日被攸县公安局刑事拘留,现已被逮捕。

　　15.陈壮宏,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊销售技术人员。于2017年5月9日被攸县公安局刑事拘留,现已被逮捕。

　　16.庄春强,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊财务人员。于2017年5月9日被攸县公安局刑事拘留,现已被逮捕。

　　17.华琳,中共党员,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊管理人员。于2017年5月9日被攸县公安局刑事拘留,现已被逮捕。根据《中国共产党纪律处分条例》第二十七条之规定,建议给予其开除党籍处分。

　　18.吴宗锡,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊工头。于2017年5月24日被攸县公安局刑事拘留,现已被逮捕。

　　19.黄再忠,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊工人。于2017年5月9日被攸县公安局刑事拘留,现已被逮捕。

　　20.田茂松,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊工人。于2017年5月9日被攸县公安局刑事拘留,现已被逮捕。

　　21.王先德,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊工人。于2017年5月9日被攸县公安局刑事拘留,现已被逮捕。

　　22.姬乃里(女),攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊工人。于2017年5月9日被攸县公安局刑事拘留,构罪未捕。

　　23.吴遵槐,攸县黄丰桥镇中洲村非法冶炼小作坊工人。于2017年5月9日被攸县公安局刑事拘留,现已被逮捕。

　　24.贺桥良,中共党员,吉林桥矿业有限责任公司董事长。没有落实煤矿安全监察指令,未及时制止违规生产;没有认真履行《安全生产法》第十八条规定职责,隐患排查不到位。对存在的违法违规行为负有主要责任。5月9日被攸县公安局立案侦查,现已取保候审。党纪处分待司法机关结案后依规定作出。建议罢免其董事长职务,行政处罚由湖南煤矿安全监察局湘潭监察分局另立案查处。

　　25.张恒,吉林桥矿业有限责任公司总经理,负责对外协调、财务审批、耗材采购等工作。对违规组织生产、隐患排查不到位失察。对存在的违法违规行为负有主要责任。5月9日被攸县公安局立案侦查,现已取保候审。建议撤销其总经理职务,行政处罚由湖南煤矿安全监察局湘潭监察分局另立案查处。

　　(二)检察机关立案侦查人员

　　26.贺志昂,中共党员,吉林桥煤矿安全副矿长,攸县煤炭产业服务中心聘任派驻吉林桥煤矿驻矿安监员兼驻矿盯守人。以涉嫌玩忽职守罪,于2017年6月15日被株洲市检察机关立案侦查,现已取保候审。党纪政纪处分待司法机关结案后依规定作出。

　　27.贺九胜,中共党员,黄丰桥镇城建办主任,环保监管责任人,负责辖区环境保护工作。以涉嫌玩忽职守罪,于2017年6月15日被株洲市检察机关立案侦查,现已取保候审。党纪政纪处分待司法机关结案后依规定作出。

　　28.欧阳郁志,中共党员,黄丰桥镇城建办工作人员兼规划办主任,环保监管责任人。以涉嫌玩忽职守罪,于2017年6月15日被株洲市检察机关立案侦查,现已取保候审。党纪政纪处分待司法机关结案后依规定作出。

　　29.颜成,中共党员,黄丰桥镇安监站副站长(原柏市镇安监站站长)。以涉嫌玩忽职守罪,于2017年7月3日被株洲市检察机关立案侦查,现已取保候审。党纪政纪处分待司法机关结案后依规定作出。

　　30.刘建喜,中共党员,黄丰桥镇安监站站长。以涉嫌玩忽职守罪,于2017年7月3日被株洲市检察机关立案侦查,现已取保候审。党纪政纪处分待司法机关结案后依规定作出。

　　31.田华,中共党员,网岭镇副镇长(原柏市镇副镇长,分管安全生产)。以涉嫌玩忽职守罪,于2017年7月3日被株洲市检察机关立案侦查,现已取保候审。党纪政纪处分待司法机关结案后依规定作出。

　　32.龙智毅,中共党员,攸县供电公司营销部(客服中心)业务扩展专责,负责业扩工程的查勘和验收。以涉嫌玩忽职守罪,于2017年6月16日被株洲市检察机关立案侦查,现已取保候审。党纪政纪处分待司法机关结案后依规定作出。

　　33.黄路平,中共党员,攸县煤炭产业服务中心安监股副股长,驻吉林桥煤矿盯守干部。以涉嫌玩忽职守罪,于2017年6月15日被株洲市检察机关立案侦查,现已取保候审。党纪政纪处分待司法机关结案后依规定作出。

　　34.贺建福,中共党员,攸县环境保护局监察大队二中队中队长,负责查处黄丰桥镇等片区的环境违法行为。以涉嫌玩忽职守罪,于2017年7月17日被株洲市检察机关立案侦查,现已取保候审。党纪政纪处分待司法机关结案后依规定作出。

　　35.黄文南,中共党员,攸县环境保护局监察大队二中队副中队长。以涉嫌玩忽职守罪,于2017年7月17日被株洲市检察机关立案侦查,现已取保候审。党纪政纪处分待司法机关结案后依规定作出。

　　(三)对吉林桥煤矿相关责任人员建议给予其行政处罚和党纪处分人员

　　36.尹进,吉林桥煤矿矿长,煤矿安全生产第一责任人。不认真落实煤矿安全监察指令,违规组织生产;隐患排查不到位,没有整改通风系统不稳定不可靠等重大事故隐患;应急处置不力,未及时报告事故,且在未弄清“闭气”的情况下,凭经验组织自救,造成自救人员伤亡。违反《安全生产法》第十八条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定。对存在的违法违规行为负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,不再追究责任。

　　37.汤文顺,通风副矿长,负责通风管理工作。不认真履行职责,参与违规组织生产;没有认真整改通风系统不完善、不可靠等事故隐患。违反《安全生产法》第二十二、二十三条和《煤矿安全规程》第一百四十九条、第一百五十条之规定。对存在的违法违规行为负有主要责任。建议依法解除其劳动合同。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,给予其罚款5000元的行政处罚。

　　38.邓益学,吉林桥煤矿生产副矿长,负责煤矿生产管理工作。不认真履行职责,参与违规组织生产。违反《安全生产法》第二十二、二十三条之规定。对存在的违法违规行为负有主要责任。建议依法解除其劳动合同。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,给予其罚款5000元的行政处罚。

　　39.黄云华,中共党员,吉林桥煤矿防治水副矿长,负责防治水工作。不认真履行职责,参与违规组织生产;对隐蔽致灾因素排查不细致,对其危害性估计不足,未采取有效措施防范。违反《安全生产法》第二十二、二十三条之规定。对存在的违法违规行为负有主要责任。建议撤销防治水副矿长职务。根据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款之规定,建议给予其党内严重警告处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,给予其罚款5000元的行政处罚。

　　40.何水成,技术副矿长(2017年4月18日任命),负责技术管理工作。不认真履行职责,参与违规组织生产;没有认真整改通风系统不完善等事故隐患。违反《安全生产法》第二十二、二十三条《煤矿安全规程》第一百四十九条、第一百五十条之规定。对存在的违法违规行为负有主要责任。建议撤销技术副矿长职务。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,给予其罚款5000元的行政处罚。

　　(四)对攸县供电公司建议给予其党纪政纪处分人员

　　41.苏鑫,中共党员,攸县供电公司营销部市场班班长,负责用电报装资料审核等工作。工作失职,未按规定履行用电资料审核职责,违规进行审批。对事故的发生负有主要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定,建议给予其党内严重警告处分。

　　42.田宇剑,中共党员,攸县供电公司营销部(客服中心)主任,负责营销部全盘工作。工作失职,对不符合规定的用电场所准予审核验收合格。对事故的发生负有主要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定,建议给予其党内严重警告处分。

　　(五)对中洲村建议给予其党纪政纪处分人员

　　43.刘肖云,中共党员,中洲村党支部副书记、村民委员会主任。未安排人员巡查,未及时发现非法冶炼小作坊在辖区内非法建设、非法生产的问题。对事故的发生负有重要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定,建议给予其撤销党内职务处分,由有关部门按程序罢免其村主任职务。

　　44.文志芳,中共党员,中洲村党支部书记。未安排人员巡查,未及时发现非法冶炼小作坊在辖区内非法建设、非法生产的问题。对事故的发生负有重要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定,建议给予其撤销党内职务处分。

　　(六)对黄丰桥镇建议给予其党纪政纪处分人员

　　45.胡金林,中共党员,黄丰桥镇产业办主任,负责打击辖区内非法生产企业。未有效履行日常监管职责,未发现非法冶炼小作坊存在非法建设、违法排放有毒有害气体的问题。对事故的发生负有主要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定,建议给予其留党察看一年、降低岗位等级处分。

　　46.洪浩,中共党员,黄丰桥镇副镇长,分管城建、环保、国土等工作。疏于管理,未有效督促城建办工作人员履行环保监管职责,对城建办存在的玩忽职守问题失察。对事故的发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项之规定,建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。

　　47.池彭余,中共党员,黄丰桥镇党委委员、纪委书记,违反纪委书记不得分管纪检监察工作以外的其他业务的规定,实际分管镇产业办。疏于管理,未有效督促镇产业办履行日常监管职责,对产业办未发现非法冶炼小作坊非法生产的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定,建议给予其党内严重警告处分。

　　48.徐湘军,中共党员,黄丰桥镇党委委员、人大主席,负责安全生产工作,分管安监站。疏于管理,未有效督促镇安监站履行日常安全监管职责,对安监站存在的未发现吉林桥煤矿违规组织生产的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定,建议给予其撤销党内职务处分,并依法罢免其人大主席职务。

　　49.蔡昉,中共党员,2017年元月18日到黄丰桥镇人民政府主持全面工作(兼任攸县国有资产投资集团有限公司党组书记)。不认真贯彻落实国家法律法规,疏于管理,对镇安监站、产业办存在的未有效履行日常监管职责等问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。攸县县委按照中共湖南省委办公厅、湖南省人民政府办公厅《关于采取断然措施坚决遏制重特大事故的通知》要求,已于5月8日对其予以先期免职。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定,建议给予其撤销党内职务处分。

　　50.何纲华,中共党员,黄丰桥镇党委书记。未认真落实安全生产“党政同责、一岗双责”的要求,不认真贯彻落实国家法律法规,疏于管理,对镇安监站、产业办存在的未有效履行日常监管职责等问题失察;违规安排纪委书记分管镇产业办。对事故的发生负有重要领导责任。攸县县委按照中共湖南省委办公厅、湖南省人民政府办公厅《关于采取断然措施坚决遏制重特大事故的通知》要求,已于5月8日对其予以先期免职。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定,建议给予其撤销党内职务处分。

　　(七)对攸县环境保护局建议给予其党纪政纪处分人员

　　51.谭辉,中共党员,攸县环境保护局监察大队大队长(副科级干部)。未有效履行日常监管职责,未按照省环保厅142文件要求,对已关闭停产矿山、冶炼小作坊和化工企业进行专项排查和监察执法行动,未发现非法冶炼小作坊存在的非法生产、违法排放等问题。对事故的发生负有主要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定,建议给予其党内严重警告处分、行政降级处分。

　　52.易建纲,中共党员,攸县环境保护局党组成员,分管环境监察工作。疏于管理,未有效督促环境监察大队履行日常监管职责,对环境监察大队存在的未发现非法冶炼小作坊非法生产、违法排放的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定,建议给予其党内严重警告处分。

　　53.阳红卫,中共党员,攸县环境保护局党组书记、局长。不认真贯彻落实国家法律法规,疏于管理,对环境监察大队存在的未发现非法冶炼小作坊非法生产、违法排放的问题失察;对黄丰桥镇环保工作监督检查不力,未按照省环保厅142文件要求,督促黄丰桥镇政府和县相关部门开展“地毯式”排查,也未安排督促检查活动。对事故的发生负有重要领导责任。攸县县委按照中共湖南省委办公厅、湖南省人民政府办公厅《关于采取断然措施坚决遏制重特大事故的通知》要求,已于5月8日对其予以先期免职。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定,建议给予其行政记大过处分。

　　(八)对攸县煤炭产业服务中心建议给予其党纪政纪处分人员

　　54.刘喜华,中共党员,攸县煤炭产业服务中心黄丰桥工作站站长,负责黄丰桥等片区煤矿日常监管等工作。未有效履行日常监管职责,未发现吉林桥煤矿存在的违规组织生产问题。对煤矿安全监管负有主要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定,建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

　　55.吴章芹,中共党员,攸县煤炭产业服务中心安监股股长,负责全县煤矿日常监管工作。未有效履行日常监管职责,未发现吉林桥煤矿存在的违规组织生产问题。对煤矿安全监管负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项之规定,建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。

　　56.刘海涛,中共党员,攸县煤炭产业服务中心党组成员、副主任,分管煤矿日常监管等工作。疏于管理,未有效督促安监股、黄丰桥工作站履行安全监管职责;对安监股、黄丰桥工作站未有效履行日常监管职责、未发现吉林桥煤矿违规组织生产的问题失察。对煤矿安全监管负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项之规定,建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

　　57.陈爱民,中共党员,攸县煤炭产业服务中心党组书记、主任。疏于管理,对安监股、黄丰桥工作站未有效履行日常监管职责、未发现吉林桥煤矿违规组织生产的问题失察。对煤矿安全监管负有重要领导责任。攸县县委按照中共湖南省委办公厅、湖南省人民政府办公厅《关于采取断然措施坚决遏制重特大事故的通知》要求,已于5月8日对其予以先期免职。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项之规定,建议给予其行政记大过处分。

　　(九)对攸县安全生产监督管理局建议给予其党纪政纪处分人员

　　58.武志勇,中共党员,攸县安全生产监督管理局党组书记、局长。疏于管理,未有效督促攸县煤炭产业服务中心等部门履行安全监管职责。对煤矿安全监管负有重要领导责任。攸县县委按照中共湖南省委办公厅、湖南省人民政府办公厅《关于采取断然措施坚决遏制重特大事故的通知》要求,已于5月8日对其予以先期免职。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项之规定,建议给予其行政记大过处分。

　　(十)对攸县经济科技信息化局建议给予其党纪政纪处分人员

　　59.李奇跃,中共党员,攸县经济科技信息化局党组书记、局长。不认真贯彻落实国家法律法规,疏于管理,对电力行政执法大队存在的未有效履行日常监管职责、未发现和查处非法冶炼小作坊违法用电的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定,建议给予其行政记过处分。

　　(十一)对攸县县委、县政府建议给予其党纪政纪处分人员

　　60.王卓文,中共党员,攸县人民政府副县长,分管环境保护和煤炭产业服务中心等工作,联系县供电公司。不认真贯彻落实国家法律法规,疏于管理,对环保、煤炭服务中心等部门存在的未有效履行日常监管职责、未发现非法冶炼小作坊和吉林桥煤矿违法违规组织生产的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。攸县县委按照中共湖南省委办公厅、湖南省人民政府办公厅《关于采取断然措施坚决遏制重特大事故的通知》要求,已于5月8日对其予以先期免职。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定,建议给予其行政记大过处分。

　　61.李子善,中共党员,攸县县委常委、常务副县长,分管安监等工作。不认真贯彻落实国家法律法规,疏于管理,未有效督促安监等部门履行安全监管职责。对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条和《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定,建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

　　62.苏涛,中共党员,攸县县委副书记、县人民政府县长、县安委会主任。没有牢固树立安全生产发展理念,疏于管理,未有效督促环保、煤炭行业服务中心等部门和黄丰桥镇政府依法履行安全生产监督管理职责。对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定,建议给予其党内严重警告处分。

　　63.谭润洪,中共党员,攸县县委书记。未认真落实安全生产“党政同责、一岗双责”的要求,没有牢固树立安全生产发展理念,疏于管理,未有效督促环保、煤炭行业服务中心等部门和黄丰桥镇政府依法履行安全生产监督管理职责。对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定,建议给予其党内严重警告处分。

　　(十二)对事故单位行政处罚建议

　　64.非法冶炼小作坊,非法建设和生产。建议攸县人民政府坚决取缔,发出公布、停止供水供电,拆除设备、填平场地,恢复地表植被或复垦。

　　65.吉林桥煤矿,经煤矿安全体检,存在重大隐患,不认真落实监察指令,违规组织生产。根据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十、十一条之规定,建议由湖南煤矿安全监察局湘潭监察分局依法给予其停产整顿、暂扣安全生产许可证、行政罚款。经停产整顿后,验收不合格的,由攸县人民政府依法予以关闭。

　　(十三)其他处理建议

　　66.攸县县委、县人民政府,安全生产责任落实有差距。建议攸县县委、县政府分别向株洲市委、市人民政府写出书面检查,认真总结和吸取事故教训,进一步加大“打非治违”力度,改进安全生产工作。

　　67.建议株洲市委、市人民政府分别向湖南省委、省人民政府写出深刻检查。

　　五、事故防范和整改措施建议

　　(一)健全安全生产监管体制。攸县要按照《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》的要求,坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责,强化企业主体责任、政府监管责任、领导责任;要进一步健全完善环境保护、安全监管、电力执法、应急救援的体制和机制,按照“三个必须”要求进一步明确各级各部门安全监管权力清单和责任清单,支持、督促各有关部门依法履行安全监管职责,建立健全工作协调机制,加大监管执法力度;要选配懂专业、有经验、有责任心的同志充实到安全监督管理队伍,不断加强培训教育,提高履职能力,严禁从煤矿企业中聘用人员作为煤矿监管部门派驻煤矿盯守责任人,切实解决煤炭产业服务中心监管体制和机制不顺等问题;各乡镇要加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查,协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。要配齐村级兼职安监员,对安全生产工作实行网格化管理,以责任落实推动工作措施落实。

　　(二)严厉打击违法违规生产行为。攸县要进一步完善和落实政府统一领导、相关部门共同参与的“打非治违”联合执法机制,始终保持“打非治违”的高压态势,加大联合执法力度,加强巡回检查,及时查处非法生产建设行为。对存在违法违规行为的企业依法采取上限处罚、停产整顿、关闭取缔、追究法律责任“四个一律”措施,并约谈企业主要负责人。同时要集中公开严惩一批无视法律、无视监管、无视生命安全和环境安全的严重非法违法行为,情节严重的,要列入安全生产不良记录“黑名单”,实施部门联合惩戒措施,发挥严处重罚的震慑警示作用。

　　(三)切实加强生产经营单位安全监管。攸县要认真落实《废弃电器电子产品回收处理管理条例》相关规定,明确相关监管部门,加强对废弃电器电子产品处理实行资格许可制度,禁止采用国家明令淘汰的工艺和设备。要认真吸取吉林桥煤矿“5·7”事故教训,加强对关闭煤矿的巡回检查,及时发现和依法处理非法生产经营单位违法打开密闭,违法排放有毒有害气体、废水等违法行为。严禁非法企业冶炼废弃电子垃圾,严禁违法排放有毒有害气体。对煤矿周边的小作坊、小窝点等,开展一次全面排查治理,对无证经营的,要坚决依法予以取缔;对向煤矿排放污染物或有毒有害气体的,要坚决予以打击、整顿。

　　(四)切实加强环境保护工作。攸县要切实落实《环境保护法》,加强全民环境知识和安全常识教育,提升环保意识;要及时研究解决环境保护体制机制等重大问题。严格环保执法,倒逼企业主体责任落实。督促各排放污染物的企业,建立健全环境保护责任制度,明确单位负责人和相关人员的责任。要认真贯彻落实湖南省环境保护厅《关于组织对已关闭停产矿山、冶炼和化工企业开展环境隐患排查整治工作的通知》的要求,建立长效机制,把环境风险防控和污染治理纳入煤矿、非煤矿山、冶炼和化工企业淘汰退出工作实施方案中,明确责任主体,安排专项资金用于关闭退出后的防控和污染治理,做到同时计划、同时实施、同时考核、同时验收。要加强对已关闭停产矿山、冶炼和化工企业的经常性巡回排查,限期整治一批突出环境隐患,严禁通过暗管、渗井、渗坑、灌注或者篡改、伪造监测数据,或者不正常运行防治污染设施等逃避监管的方式违法排放污染物。

　　(五)切实加强供电、用电安全监管。攸县供电公司要按照《供电营业规则》规定的程序和要求,依法依规审查用电申请,对不符合规定要求的坚决不能办理。在勘查和验收中,要严格按程序、按规定检查,凡与申报材料不相符的,要认真核查,禁止通过。严禁向非法生产企业供电。攸县电力监管部门要认真开展电力行政执法活动,打击违法违规供电、用电行为。

　　(六)落实煤矿企业主体责任。各煤矿企业要严格落实《安全生产法》,切实做到安全责任、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援“五到位”。要建立健全各级领导、各岗位的安全责任清单,完善安全生产规章制度和操作规程,并在“严格落实”上下大功夫。要进一步推进风险管控和隐患排查治理双重防控机制建设,实现风险管控和隐患排查治理的有机结合。认真落实安全监管监察指令,切实加强隐患排查力度。认真组织煤矿安全“体检”自查、整改隐患等工作,要按照“一单四制”要求,落实责任,强化整改,严禁违法违规组织生产。要加大对矿区范围隐蔽致灾因素普查和治理力度,查清矿区范围内所有老窑、采空区、废弃井巷等的位置、范围,查清矿区范围内可能导水或含水的地质构造,并将调查情况填绘到采掘工程平面图等图纸上,在全面彻底普查、分析研究的基础上,制定防治水和防治有毒有害气体等措施。坚持正规工作面采煤,严禁多水平多头多面组织生产。切实加强“一通三防“管理,严禁随意停开主要通风机、严禁串联通风、严禁微风或无风作业。相邻矿井的分界线,应当留设隔水煤(岩)柱,不得随意变动。相互贯通的巷道,必须打好永久性密闭,严禁越界开采。

　　(七)提高应急处置能力。攸县要加强应急管理工作,健全统一指挥、反应迅速、协调有序、运作高效的应急处置机制,加强应急救援队伍建设,对攸县现有矿山救护队,要配齐人员,强化训练,配足应急救援设备,确保救援有力。要完善应急救援预案,加强应急演练,提高应急处理的针对性、协同性和实效性。要切实加强事故现场应急管理,确保各项工作有序开展。各企业要严格按照《生产安全事故应急预案管理办法》的要求,切实做好应急预案编制、评审、公布、备案、宣传、教育、培训、演练、评估、修订及监督管理等工作。要建立专职或兼职救护队,配备必要的应急装备。入井人员必须随身携带自救器、标识卡。各煤矿企业要落实到24小时调度值班制度,发现险情或事故,必须及时如实地向当地政府和相关部门报告,严禁迟报瞒报谎报事故,严防盲目组织施救造成事故扩大。

　　(八)深入开展安全生产大检查。攸县要举一反三,按照全省安全大检查方案,深入开展安全生产大检查活动,做到全覆盖,无盲区;要通过建立“一单四制”管理,突出“打非治违”专项整治这个重点,牢牢扭住遏制和防范重大事故这个“牛鼻子”,把煤矿、非煤矿山、交通运输、消防等领域作为重点,严格标准,严格执法,全面排查各类安全风险隐患。对工作不负责的,要严肃问责。

　　　　湖南省株洲市攸县中洲村吉林桥矿业

　　　 有限责任公司“5·7”重大中毒窒息事故调查组